poniedziałek, 1 grudnia 2014

Konsekwencje wczesnej opieki grupowej dla najmłodszych dzieci.

Czasami mamy nie mają wyboru i muszą posłać dziecko do żłobka/klubiku. 
Niektóre z nich jednak robią to wierząc w zapewnienia edukatorów, że jest to dobre rozwiązanie dla ich dzieci. Z poniższych bardzo ciekawych badań, przetlumaczonych przez naszą koleżankę z języka niemieckiego, wynika, że nie do końca jest to prawda. Zamieszam tutaj jej pracę za jej zgodą.
Warto, aby ten tekst przeczytały szczególnie mamy, które mają wybór: żłobek/dom.



Rainer Böhm Konsekwencje wczesnej opieki grupowej dla rozwoju i zdrowia dzieci.
Oryginalny artykuł, zawierający tabelki.

W 1996 r. została w Niemczech wprowadzona prawna gwarancja dziennej opieki instytucjonalnej dla dzieci w wieku od lat 3. Od tego czasu liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych tą opieką wzrosła do 92,5%. W roku 2008 nastąpiła tzw. „ofensywa żłobkowa” niemieckiego ministerstwa ds. rodziny, która od 2013 r. przewiduje gwarancję opieki instytucjonalnej dla wszystkich dzieci, które ukończyły 1. rok życia. Z socjomedycznego punktu widzenia powinny więc zostać przedstawione nowe wyniki badań, szczególnie w zakresie opieki nad dziećmi poniżej 3. roku życia.

Pierwsze przywiązanie, regulacja stresu i kortyzol.

Przywiązanie jest rozwijającą się w pierwszych dwóch latach życia specyficzną bliską relacją między dzieckiem a najważniejszą osobą sprawującą nad nim opiekę. W ideale jest później uzupełniane przez drugorzędne więzi, jednak pozostaje istotną dla życia podstawą późniejszych stabilnych relacji społecznych. Przez komunikację z troskliwą osobą, z którą dziecko nawiązało więź, a szczególnie poprzez czuły kontakt wzrokowy, w ciągu finiszu rozwojowego prawej półkuli mózgu (right-to-right-brain-communication), stymulowane są struktury systemu limbicznego (ciało migdałowate, zakręt obręczy, kora oczodołowo-czołowa), które są kluczowe dla rozwoju społeczno-emocjonalnego. Ściśle powiązany z dynamiką przywiązania jest rozwój neurohormonalnego przetwarzania stresu. Efektywna regulacja stresu i emocji jest postrzegana jako centralny czynnik zdrowia psychicznego. Psychospołeczne czynniki stresowe mogą zostać odpowiednio przerobione tylko przy odpowiednio działającej osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (oś HPA). Jej funkcjonowanie zależy w znacznej mierze od doświadczeń zmysłowych i emocjonalnych w trzech fazach kształtowania się: fazy prenatalnej (programowanie), wieku od 0 do 2 lat (różnicowanie) oraz dojrzewania (wzmacnianie). W tych szczególnie wrażliwych fazach chroniczne obciążenie stresem stanowi szczególnie wysokie ryzyko dla rozwoju psychoemocjonalnego. W ostatnich latach wykazano, że wczesne chroniczne obciążenie stresem i dysfunkcyjna oś HPA są związane ze zwiększoną podatnością na różnorakie choroby psychiczne, m. in. depresje. Długotrwale obniżone poziomy kortyzolu, które są interpretowane jako „syndrom odpoczynku” po wcześniejszej chronicznej ekspozycji na stres (attenuation hypothesis) stanowią szczególny profil ryzyka. Występuje to np. jako konsekwencja wykorzystania lub zaniedbania w okresie dzieciństwa, przy zaburzeniach wywołanych obciążeniami potraumatycznymi oraz u osób z zaburzeniami zachowań społecznych. Dodatkowe negatywne skutki przewiduje się na płaszczyźnie ponadpokoleniowej poprzez dziedziczenie epigenetyczne.

Stan danych o rozwoju poznawczym, społecznym i emocjonalnym.

Zdecydowanie najobszerniejszych danych na temat rozwoju poznawczego, społecznego i emocjonalnego w opiece dziennej nad dziećmi dostarcza amerykańskie badanie kohortowe Study of Early Child Care and Youth Development (SECCYD) (badanie opieki nad małymi dziećmi i rozwoju młodzieży – przyp. tłum.) dokonane przez National Institute of Child Health and Development (NICHD) (Narodowy Instytut Zdrowia i Rozwoju Dzieci – przyp. tłum.), dalej oznaczany jako NICHD. Wyniki badania rozpoczętego w 1991 roku zostały opublikowane w ponad 300 pracach.
Na początku badanie NICHD rzekomo obaliło przypuszczenie, że wczesna opieka dzienna nieuchronnie prowadzi do niepewnych wzorców przywiązania pomiędzy matką i dzieckiem. W pierwszym roku życia jednak niska jakość opieki znacznie zwiększa ryzyko niepewnej więzi między matką a dzieckiem.
Odnośnie do rozwoju poznawczego NICHD stwierdziło nieco wyższe wyniki przy wysokiej jakości opieki niż przy niskiej. Natomiast czas spędzany w placówce wczesnej opieki grupowej nie wykazał korelacji z rozwojem poznawczym do wieku 15 lat. Podobnych wyników dostarczyło największe europejskie badanie kohortowe EPPE. Długotrwale pozytywne efekty poznawcze uczęszczania do przedszkola (od 3 lat) mogły zostać wykazane tylko w wypadku wysokiej jakości opieki.
Niektóre wcześniejsze badania amerykańskie opisały wprawdzie znaczącą poprawę poznawczą po wczesnej opiece dziennej, jednak było to w przypadku intensywnej opieki w społecznościach wysokiego ryzyka, w których dodatkowo wprowadzono regularną edukację rodziców, która mogła być istotna dla efektu końcowego. W aspekcie rozwoju społeczno-emocjonalnego czas trwania opieki grupowej był w NICHD znacząco skorelowany ze spotęgowanym ekspansywnym zachowaniem problemowym. Im więcej godzin (skumulowanych) dzieci spędzały w placówce, tym silniej wykazywały później zachowania aspołeczne (ankiety nauczycielskie, np. kłótnie, bójki, niszczenie przedmiotów, przechwałki, kłamstwa, szykanowanie, niegodziwość, okrucieństwo, nieposłuszeństwo, częste krzyki). Te zmiany pozostawały stabilne w przebiegu i zaskakująco były niezależne od jakości opieki grupowej w dzieciństwie. U obecnie 15-letnich młodych ludzi następuje przesunięcie trudności w kierunku zachowania bardziej impulsywnego i ryzykownego (alkohol, papierosy, narkotyki, używanie broni, kradzieże, wandalizm) (tab.1.).

Badania obciążenia stresem.

Fizjologiczny profil kortyzolu z wysokim poziomem porannym i wyraźnym spadkiem pod wieczór często nie występuje u dzieci objętych opieką grupową. Przy opiece całodziennej do 80% dzieci wykazuje nawet odwrócenie tej relacji z kortyzolem wzrastającym w ciągu dnia. Wysoka jakość opieki mogła osłabić ten efekt, ale nie wykluczyła go całkowicie. Pewna metaanaliza wykazała, że profile dzienne kortyzolu wypadają tym bardziej zaskakująco, im młodsze są badane dzieci. Także w wiedeńskim badaniu żłobków szczególnie dzieci poniżej 2 lat wykazywały wyraźnie niekorzystnie zmienione profile hormonów stresu. Nawet dobrze wyposażone żłobki nie mogą więc z reguły zastąpić łagodzącego stres efektu środowiska rodzinnego.
Podwyższony kortyzol musi być interpretowany jako wskaźnik obciążenia (trudu) i lęku. Analogiczne wzrosty poziomu kortyzolu znaleziono u tych kadr kierowniczych NASA, które funkcjonowały w najtrudniejszych warunkach pracy.
W celu sprawdzenia hipotezy, że mamy do czynienia ze zmianami przejściowymi i bez dalszych konsekwencji, niedawno zmierzono oraz wielomiarowo przeanalizowano u dziewięciuset piętnastolatków zbiorowości NICHD poranne poziomy kortyzolu. 2 grupy wykazały, w porównywalnym nasileniu, wartości znacząco obniżone: po pierwsze badani, którzy w wieku wczesnego dzieciństwa byli zaniedbywani emocjonalnie (low maternal sensitivity), po drugie młodzież, która w pierwszych trzech latach swojego życia doświadczyła opieki grupowej w znacznym zakresie, co ciekawe, niezależnie od jakości placówki opiekuńczej. Negatywne efekty zaniedbania emocjonalnego i opieki żłobkowej skutkowały w sposób skumulowany, a więc opieka dzienna nie mogła zrekompensować ani osłabić negatywnego wpływu negatywnego środowiska rodzinnego. Zarówno wczesne zaniedbanie emocjonalne, jak również przebywanie w żłobkach, nawet wysokiej jakości, jest więc skorelowane z trwałymi zmianami osi HPA i tym samym musi być ocenione jako ryzyko dla rozwoju psychicznego.

Obciążenie stresem a zdrowie fizyczne.

Uwarunkowana stresem supresja układu odpornościowego z powiązaniu z podwyższoną ekspozycją na zarazki prowadzi po części u dzieci objętych wczesną opieką grupową do wielokrotnie podwyższonych ilości infekcji (zapalenie ucha środkowego, infekcje górnych dróg oddechowych, zakażenia przewodu pokarmowego). Dysfunkcyjne przetwarzanie stresu może także prowadzić do zmian metabolicznych. Jedno z badań amerykańskich wykazało korelację między wczesną opieką grupową a późniejszą otyłością. W mannheimskich badaniach podłużnych znaleziono u młodych dorosłych po wczesnym obciążeniu stresem w dzieciństwie istotne obniżenie poziomu cholesterolu HDL i apoliproteiny A1, czynniku ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Kolejna choroba zależna od stresu, atopowe zapalenie skóry, występuje w przypadku opieki grupowej znacznie częściej do 6. roku życia (OR 1,56). Jedno z badań dotyczących chronicznego bólu głowy w wieku przedszkolnym w wieloskładnikowej analizie zidentyfikowało całodzienny pobyt w placówce opieki grupowej jako jedyny znaczący czynnik ryzyka (OR 1,84).

Aspekty epidemiologiczne.

W aktualnej dyskusji znaczenie opisywanych statystycznie znaczących skutków w odniesieniu do niskich lub umiarkowanych w sile efektów jest w pewnym stopniu kwestionowane. Jednakże w odnośnych próbach badawczych w populacji niskie siły efektów są regułą. Potwierdziło się to także wobec wszystkich efektów badanych w NICHD. Konsekwencje istotne społecznie i epidemiologicznie wynikają z bardzo dużej liczby dzieci, których problem dotyczy. Badania nad zdrowiem dzieci i młodzieży w Niemczech (KiGGS) przeprowadzone przez Instytut Roberta Kocha (RKI) zanotowało niedawno wysoką zapadalność na chroniczne zaburzenia psychiczne wśród dzieci i młodzieży i wezwało do wczesnej profilaktyki. Uzewnętrznione zachowanie problemowe uczniów jest już dziś uważane za największą przeszkodę dla pomyślnej integracji dzieci niepełnosprawnych w regularnych klasach, dalej jest też główną przyczynią zaburzeń związanych z wypaleniem zawodowym wśród nauczycieli. W całym społeczeństwie notowany jest systematyczny wzrost depresji (aktualna chorobowość do 20%) przy coraz wcześniejszym wieku zachorowania. Szerokie wprowadzenie bardzo wczesnej grupowej opieki dziennej prawdopodobnie dalej wzmocni te tendencje.
Wnioski
Z wymienionych wyników autorzy badania NICHD wysnuwają 3 istotne środki działania:
  1. Wychowanie przez rodziców powinno być wspierane przez wspomagane finansowo urlopy wychowawcze w ciągu pierwszych 5 lat życia dziecka.
  2. Jakość opieki dziennej, szczególnie w żłobkach, powinna zaspokajać wysokie standardy.
  3. Czas, który dzieci w wieku 0-3 lat spędzają w instytucji opieki, powinien być możliwie krótki.
Co do poprawienia jakości wczesnej opieki nad dziećmi Niemieckie Towarzystwo Pediatrii Społecznej i Medycyny Młodzieży (DGSJM, wydawca niniejszej publikacji – przyp. tłum.) zajęło już stanowisko. W niemieckich instytucjach opieki przeważają niskie (1/3) lub średnie (2/3) standardy. Wymagana wysoka jakość opieki jest obecna tylko w 2% ośrodków. Według dużego badania kanadyjskiego niska lub średnia jakość wczesnej opieki w połączeniu z aktywnością zawodową rodziców ma negatywny wpływ nie tylko na dzieci, ale także na rodziców, u których wykazano więcej stresu rodzinnego, niestałe lub wrogie zachowania wychowawcze, problemy zdrowotne oraz problemy w związku.
Ale nawet w przypadku wysokich standardów opieki pozostają obciążenia i zagrożenia dla długofalowego zdrowia psychicznego i fizycznego, szczególnie wśród dzieci poniżej 3 lat, które nie są rekompensowane przez osiągnięcia poznawcze lub zmniejszenie ubóstwa rodziny. Polityka rodzinna i społeczna jest zatem wezwana do tego, by w pierwszych latach życia wspierać silniej alternatywne, prozdrowotne modele opieki, w pierwszej linii wychowanie rodzinne w domu, ale także oferty pomocy i formy miejsc pracy, w których małe dzieci mogą być w pobliżu swoich matek i ojców. Ważnym odkryciem badania NICHD jest fakt, że wpływ rodziców na rozwój dziecka jest znacznie większy niż wpływ instytucji. Dla kompensacji szkód społecznych musimy zatem dochodzić prawa do bezpośredniego wsparcia rodzin poprzez oparte na dowodach środki. Ubóstwo dzieci i rodzin musi być zniwelowane poprzez system podatkowy. Potrzebujemy rozbudowy systemów wczesnej pomocy, ogólnego wspierania rodzicielskiej wrażliwości i kompetencji wychowawczych poprzez zintensyfikowane poradnictwo rozwojowe i łatwo dostępne szkolenia dla rodziców. W tym przypadku jest to inwestycja długofalowa!
Obecne plany rozbudowy żłobków są zdeterminowane przede wszystkim przez aspekty ekonomiczne i dalece ignorują aspekty zdrowotne. Dla zdrowego rozwoju dzieci potrzebują bowiem szczególnie w pierwszych 3 latach życia miłości i czasu swoich rodziców. My pediatrzy musimy jeszcze głębiej zrozumieć w tym kontekście nasze zadanie jako obrońców trwałego zdrowia dzieci. Roczna narada Niemieckiego Towarzystwa Pediatrii Społecznej i Medycyny Młodzieży powinna wnieść tu kolejny cenny wkład.

2 komentarze:

  1. Ten komentarz został usunięty przez autora.

    OdpowiedzUsuń
  2. Ogólnie sama praca jako opiekunka i bez znaczenia czy to małych czy starszych wymaga od nas ciągłej odporności. Ja pracowałam jako opiekunka seniora poprzez https://www.carework.pl/praca/opieka-niemcy i muszę przyznać, że u mnie moi podopieczni byli bardzo fajni. Nie czułam się jakoś mocno wykończona psychicznie i myślę że taka praca jest bardzo przyjemna.

    OdpowiedzUsuń